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2023年7月15日，四部門印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》)，2023年度全國(guó)醫(yī)療行業(yè)飛行檢查開始。
7月15日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》)。
《方案》明確，計(jì)劃在2023年8月—2023年12月期間，完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金使用和管理情況的現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。
三個(gè)領(lǐng)域?qū)⒆鳛闄z查重點(diǎn)：醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)。飛檢采取“省份交叉互檢”模式，采取抽簽的方式隨機(jī)匹配參檢和被檢省份。
# 2023年“以上查下、交叉互檢”模式
今年飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，計(jì)劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現(xiàn)場(chǎng)檢查工作，在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。
國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，探索建立了“以上查下、交叉互檢”的飛行檢查機(jī)制，聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局等部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對(duì)象開展了不打招呼、直擊現(xiàn)場(chǎng)的飛行檢查。
今年飛行檢查的兩項(xiàng)目標(biāo)：一方面通過(guò)徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任;另一方面通過(guò)飛行檢查后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保現(xiàn)行政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。
今年檢查對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在檢查對(duì)象選取上分兩步走，先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金用量較大的地級(jí)市作為被檢城市，再?gòu)谋粰z城市醫(yī)保基金支付排名靠前的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場(chǎng)抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。
同時(shí)，《方案》強(qiáng)調(diào)，檢查組可根據(jù)舉報(bào)線索或智能監(jiān)控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。
針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要檢查內(nèi)控管理、財(cái)務(wù)管理、藥品耗材集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況、醫(yī)保基金使用過(guò)程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。為強(qiáng)化飛行檢查對(duì)醫(yī)保基金管理的推動(dòng)作用，今年還將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否規(guī)范使用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼納入檢查內(nèi)容。
針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費(fèi)、為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用等行為。
針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要檢查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報(bào)的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。
# 2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告
2022年全年共組織24個(gè)飛檢組，完成對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的專項(xiàng)飛檢和赴全國(guó)23個(gè)省份的年度飛檢。
一、檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題
國(guó)家飛檢組堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，抽查了48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三級(jí)公立醫(yī)院40家、三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院3家、二級(jí)以下民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。
檢查發(fā)現(xiàn)具體問(wèn)題：一是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問(wèn)題。二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，46家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問(wèn)題。三是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算，43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問(wèn)題。四是違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開藥，39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問(wèn)題。
此外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存不符，未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家組織藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策，按DRG付費(fèi)模式下高靠病組、低標(biāo)準(zhǔn)入院等其他違法違規(guī)問(wèn)題;一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目問(wèn)題。
二、整改落實(shí)情況
國(guó)家飛檢組將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題移交被檢地方后，被檢地方醫(yī)保部門認(rèn)真落實(shí)工作要求，組織力量逐一復(fù)核，依法依規(guī)依約處理存在問(wèn)題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
截至目前，已追回醫(yī)保基金7.2億元，對(duì)16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處行政罰款1.2億元，對(duì)7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處違約金2525.1萬(wàn)元，部分問(wèn)題仍在進(jìn)一步復(fù)核處理中。
各被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)認(rèn)領(lǐng)問(wèn)題，通過(guò)對(duì)責(zé)任人員進(jìn)行內(nèi)部懲戒、全面清理不合規(guī)不合理診療收費(fèi)項(xiàng)目、優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)功能、建立健全規(guī)范醫(yī)保基金使用的管理考核制度等方式推進(jìn)飛檢后續(xù)整改工作。
2022年，各省級(jí)醫(yī)保部門在配合完成國(guó)家飛檢工作的同時(shí)，積極完善省級(jí)飛檢制度，常態(tài)化開展對(duì)轄區(qū)內(nèi)各地市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛檢工作。
31個(gè)省份開展了省級(jí)飛檢，覆蓋了未接受2022年度國(guó)家飛檢的省份。全年省級(jí)飛檢共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家，處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2413家，追回醫(yī)保基金19.8億元，處行政罰款1.6億元，處違約金等1.5億元。
各地醫(yī)保部門根據(jù)省級(jí)飛檢查出問(wèn)題情節(jié)的輕重程度，相應(yīng)作出約談、責(zé)令整改、通報(bào)批評(píng)、暫停和解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、移送司法機(jī)關(guān)和紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)等處理處罰。
總體來(lái)看，2022年飛檢聚焦醫(yī)療資源較豐富地區(qū)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指出這些機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用方面存在的典型問(wèn)題，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅、全面、扎實(shí)整改，在規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域基金使用行為方面取得階段性進(jìn)展。
# 國(guó)家局令：飛檢管理暫行辦法
今年5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，為依法開展飛檢工作奠定了重要制度基礎(chǔ)。飛檢程序規(guī)定匯總?cè)缦拢?/p>
1、飛行檢查組應(yīng)當(dāng)制定具體實(shí)施方案，包括檢查時(shí)間、方式、程序、重點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)等，并主動(dòng)研判風(fēng)險(xiǎn)，提出防控預(yù)案。
2、飛行檢查組到達(dá)檢查現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)向被檢查對(duì)象展示執(zhí)法證件和相關(guān)工作證件，并送達(dá)檢查通知書，告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。
3、被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)配合檢查工作，提供真實(shí)、有效、完整的相關(guān)材料，并如實(shí)回答檢查組的詢問(wèn)。
4、飛行檢查組可以詢問(wèn)其他單位和個(gè)人，并要求其提供有關(guān)證明材料，相關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合。
5、現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)至少由兩名持有執(zhí)法證件的檢查人員參加，應(yīng)做好文字或音像記錄，客觀真實(shí)反映檢查情況。
6、現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)制作現(xiàn)場(chǎng)筆錄，并由當(dāng)事人或相關(guān)人員確認(rèn)。對(duì)被詢問(wèn)人員進(jìn)行詢問(wèn)的，應(yīng)制作詢問(wèn)筆錄，并由詢問(wèn)對(duì)象確認(rèn)。
7、飛行檢查組應(yīng)在作出檢查結(jié)論前向被檢查對(duì)象反饋檢查情況，被檢查對(duì)象有異議的，可以陳述和申辯。
8、如果被檢查對(duì)象不配合檢查、未提供相關(guān)材料和信息、無(wú)正當(dāng)理由拒不認(rèn)可檢查結(jié)論，應(yīng)如實(shí)記錄，并移交給醫(yī)療保障行政部門或其他主管部門依法處理。
9、如需增加檢查力量、延長(zhǎng)檢查時(shí)間，或因特殊情況需要中止、取消檢查，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)報(bào)批準(zhǔn)。
10、檢查結(jié)束時(shí)，飛行檢查組應(yīng)與被檢地醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行溝通，評(píng)估檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的清晰度、證據(jù)的充分性以及違法違規(guī)問(wèn)題的定性和定量等，并向組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門報(bào)告重大問(wèn)題。
11、飛行檢查組應(yīng)在檢查結(jié)束時(shí)撰寫書面飛行檢查報(bào)告，提交給組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并移交檢查相關(guān)材料給被檢地醫(yī)療保障行政部門。
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機(jī)關(guān)等處理處罰。
總體看，2022年飛檢聚焦醫(yī)療資源較
0535-6023897（周一至周五）
15053537000（周末及各節(jié)假日）
