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最近，醫(yī)院里討論最熱烈的話題莫過于“DRG支付改革”。
以前大家總說“多勞多得”，看的病人多、開的檢查多，績效好像就不愁。
但現(xiàn)在不一樣了——醫(yī)保不再“按項目買單”，而是按“病種打包付費”，超支的錢得醫(yī)院自己扛。這波改革直接把醫(yī)院績效的邏輯給推翻了，從“拼數(shù)量”徹底轉(zhuǎn)向“拼質(zhì)量、拼效率”。
械友今天就跟大家好好掰扯掰扯，DRG到底怎么改，又會影響到咱們醫(yī)護(hù)和科室的哪些事兒？
一、DRG一出手，績效指標(biāo)全“換血”
先通俗說下，DRG是啥？
簡單講，就是把病情相似、治療方式差不多的病歸為一組，醫(yī)保給這一組定個固定付費標(biāo)準(zhǔn)。比如肺炎患者，不管你是做了3次CT還是2次，醫(yī)保就按“肺炎組”的標(biāo)準(zhǔn)給錢，花超了醫(yī)院補，花少了醫(yī)院留。
這一下，以前“以收入為核心”的績效套路就不管用了。
現(xiàn)在醫(yī)院考核的都是啥？全是實打?qū)嵉摹坝仓笜?biāo)”：
?CMI指數(shù)：說白了就是“病例難度分”，收的疑難重癥越多，這個分?jǐn)?shù)越高，績效權(quán)重也最大（有的醫(yī)院直接給到30分），鼓勵大家啃“硬骨頭”；
?成本控制：費用消耗指數(shù)不能超1，超了就扣分，畢竟花多了要自己擔(dān)；
?效率提升：平均住院日要縮短，時間消耗指數(shù)也得壓下來，病床周轉(zhuǎn)快了才更劃算；
?入組率：病歷要是分錯組、入不了正確的DRG，錢可能就拿不全，所以入組率得往99%沖（重癥科90%）。
總結(jié)下來就是：以前是“干得多就行”，現(xiàn)在是“干得好、干得省、干得精”才能拿高分！
二、這些考核細(xì)節(jié)，直接掛鉤科室“錢袋子”
光有指標(biāo)還不夠，具體怎么算分、怎么獎罰，才是大家最關(guān)心的。咱們拿某醫(yī)院的方案舉個例子，一看就懂：
1.評分怎么算？一分一厘都不含糊
?入組率：以99%為基準(zhǔn)，多1%加1分，少1%扣1分；
?費用/時間消耗：指數(shù)超1%，費用扣0.2分、時間扣0.1分，反之則加分；
?CMI值：比去年高1%直接加2分，這可是提分“重頭戲”；
?藥耗占比：比去年降3%加1分，畢竟藥耗成本降了，科室結(jié)余才多。
最后科室能拿多少績效？直接按“科室應(yīng)發(fā)基數(shù)×考核分?jǐn)?shù)/100”算。分?jǐn)?shù)越高，到手的錢才越多！
2.獎罰分明！這些坑千萬別踩
考核不僅有獎勵，罰起來也不含糊，而且直接從科室績效里扣錢：
?病歷出問題：質(zhì)控退回1例罰50元，DRG分組退回1例罰200元，所以病歷書寫、編碼千萬別馬虎；
?違規(guī)收治：把門診能看的輕癥收住院（低標(biāo)入院），1例罰500元；想多拿錢故意把診斷往“高權(quán)重”編（低碼高編），不僅拿不到錢，還要全額承擔(dān)醫(yī)保費用；
?推諉病人/轉(zhuǎn)移費用：拒絕收重癥患者、讓病人去門診/外面藥店買自費藥，1例直接罰1000元！
當(dāng)然也有獎勵：如果科室病例支付率在100%-110%之間，多出來的就是科室盈利，直接進(jìn)績效！
三、特殊情況咋處理？兼顧靈活與公平
改革不是“一刀切”，很多特殊情況都有配套規(guī)則，避免科室“吃虧”：
1.轉(zhuǎn)科病例：按費用占比算責(zé)任
比如A科室把病人轉(zhuǎn)到B科室，如果A科室已經(jīng)花了這個病種付費標(biāo)準(zhǔn)的50%以上，那考核只算A科室的；如果沒到50%，就按雙方花的比例分?jǐn)偪己?，避免“甩鍋”?/p>
2.特病單議：超支了能申請“豁免”
有些病確實費錢，比如住院時間是同病種3倍以上、總費用超3倍，或者用了新藥、多學(xué)科聯(lián)合治療的危重癥，科室可以申請“特病單議”，多花的錢有可能不用扣。但申請數(shù)量有限，要是材料寫錯導(dǎo)致申請失敗，還要扣統(tǒng)籌基金的5%，所以得認(rèn)真準(zhǔn)備！
四、未來績效怎么改？這3個方向要盯緊
DRG改革不是一陣風(fēng)，而是要徹底推動醫(yī)院“內(nèi)涵式發(fā)展”，未來的績效體系會更注重這3點：
1.平衡“公平與效率”：不搞“一刀切”
不同科室“賺錢能力”不一樣，比如兒科、急診科大多是輕癥，CMI值天然低，以后可能會設(shè)“院內(nèi)調(diào)節(jié)基金”，給這些承擔(dān)公益任務(wù)、權(quán)重低的科室傾斜，避免“干得多、拿得少”。
2.醫(yī)護(hù)分開考核：各憑本事拿績效
醫(yī)生和護(hù)士的職責(zé)不一樣，考核也不再“一鍋煮”：
?醫(yī)生：重點看診療人次、手術(shù)臺次、病歷書寫及時性、手術(shù)是否準(zhǔn)時；
?護(hù)士：側(cè)重護(hù)理文件合格率、消毒是否到位、有沒有差錯事故。
這樣更能體現(xiàn)不同崗位的價值，干得好的人不吃虧。
3.靠信息化“提效”：病歷編碼不能錯
DRG的核心是“分對組、算對錢”，這就離不開信息化支撐。現(xiàn)在很多醫(yī)院都在引入“智能編碼助手”，把病歷編碼準(zhǔn)確率提到97%以上，畢竟編碼錯了，分組就錯，績效直接受影響！
結(jié)語：適應(yīng)改革才能贏先機(jī)
DRG支付改革下，“多勞多得”的舊邏輯已經(jīng)過時，“優(yōu)勞優(yōu)得”才是新王道——不僅要看好病，還要控成本、提效率、啃硬骨頭。
對醫(yī)院來說，及時調(diào)整績效方案、做好數(shù)據(jù)治理、平衡科室公平，才能在改革中站穩(wěn)腳跟；
對醫(yī)護(hù)來說，摸透考核規(guī)則、提升專業(yè)能力，才能讓自己的績效“不縮水”。
這場改革雖然有挑戰(zhàn)，但最終是為了讓醫(yī)療資源更合理、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。那些能早適應(yīng)、早調(diào)整的醫(yī)院和醫(yī)護(hù)，注定會在未來的醫(yī)療競爭中更加有底氣。
改革從未停止，要想占先機(jī)、贏先機(jī)只能適應(yīng)... ...
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