近日，國家醫保局官微發布兩則佳訊：安徽省率先開始實行醫保基金結算改革新模式；海南省改革醫保基金結算方式，駛入即時結算“直通車”，標志著我國醫藥行業回款能力的提升。
一、醫保基金結算方式改革，醫院回款提速
據介紹，以往醫保基金對醫療機構結算一直是“后付制”，即：參保患者出院時只繳納個人自付費用，醫保報銷部分需要當月進行逐筆匯總，于次月15日前向醫保經辦機構申請支付；醫保經辦機構受理后，再在30個工作日內完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫保應付費用，自患者出院后一般需要60天才能到醫院賬戶上。如遇到異常結算需要溝通復議等情況，有時需要更長時間才能到賬，不利于醫院資金流轉。
對此，安徽省創新“日撥付、月結算、年清算”的醫保基金結算機制，即：患者辦理出院結算時，醫保信息平臺業務子系統實時抓取患者的醫保結算信息，自動按照醫保基金支付金額的60%予以撥付。實施即時結算后，醫保基金撥付時限由通常60天左右壓縮至1天，大大縮短醫保基金對醫療機構的回款周期，緩解醫療機構墊付資金壓力，提高醫保基金使用效率。以2024年全省住院醫保基金支出額測算，將有170多億元醫保基金提前2～3個月支付給定點醫院。
據了解，醫保基金省級統一支付和即時結算改革實施以來，海南省統一支付基本醫療保險費用211.49億元。為進一步推進即時結算工作，從2024年12月1日起，海南省醫保中心將支付給醫藥機構的預付資金撥款周期從實施初期的申報后7天撥付優化調整為最快于申報后的次日撥付，醫藥機構資金周轉效率再次加速。
二、國家政策多次提及“醫藥回款”問題
在此之前，醫藥行業“三角債”存在已久，不僅是醫保部門對醫療機構回款存在時間差，醫院回款慢也是很多醫藥企業頭疼的老問題、大問題，企業賬期長達6個月，有的甚至超過1年。根據《2023年藥品流通行業運行統計分析報告》，中國醫藥商業協會對31個省（區、市）545家藥品批發企業應收賬款情況開展典型調查。數據顯示，對醫療機構應收賬款回款天數平均152天，比2022年增長2天。醫院回款慢，很大一部分原因是醫院也要承擔沉重的墊資壓力，導致“三角債”問題長期存在。對此，國家也出臺了一系列政策：
1.國家政策
2024年7月，國家醫療保障局辦公室《按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》中就提到鼓勵通過基金預付緩解醫療機構資金壓力這一概念。
同年10月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于解決拖欠企業賬款問題的意見》，對推進解決拖欠企業賬款問題作出系統部署。
11月，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳印發《關于做好醫保基金預付工作的通知》，通過預付部分醫保基金的方式幫助定點醫療機構緩解醫療費用墊支壓力，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，為有條件的地區進一步完善預付金管理辦法提供頂層設計。
另外，國家醫保局在全國醫療保障工作會議上表示，優化醫保支付機制是2025年醫保工作重點之一，要推動醫保與定點醫藥機構即時結算，與醫藥企業直接結算。
2.地方試點
除了推進“即時結算”，多地也在積極開展與醫藥企業“直接結算”。例如，湖南、海南、河南、陜西等地將集采中選產品納入直接結算實施范圍；江西則將協議期內的國談藥納入直接結算；此外，海南進一步將全省定點公立醫療機構在省醫藥采購平臺采購的藥品、醫用耗材納入直接結算范圍。
三、“即時結算”：數據和平臺很重要
據相關部門介紹，醫保基金結算方式改革離不開信息化支撐和大數據加持。比如安徽省改造了醫保信息平臺內部關聯子系統、優化了醫保信息平臺與醫院HIS系統現行數據交互接口和字典、全面暢通醫保信息平臺與銀行支付管理平臺鏈路、開發上線即時結算“實時監測”專項模塊；海南省積極構建事前、事中、事后全流程醫保基金監管機制，大力推進智能監管系統應用，實現“智能審核事前提醒”定點醫療機構全覆蓋，確保醫保基金安全。
無論是“即時結算”，還是“直接結算”，都需要規范開展平臺采購，比如醫療機構需在網上申報醫保費用才可進行“即時結算”；海南省對在省平臺采購的藥品、醫用耗材實行“直接結算”。未來，平臺在規范采購行為、確保基金安全等方面的重要性將進一步凸顯。
以上部分內容來源于國家醫保局官微
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