近日，國家醫(yī)保局官微發(fā)布兩則佳訊：安徽省率先開始實(shí)行醫(yī)保基金結(jié)算改革新模式；海南省改革醫(yī)保基金結(jié)算方式，駛?cè)爰磿r結(jié)算“直通車”，標(biāo)志著我國醫(yī)藥行業(yè)回款能力的提升。
一、醫(yī)保基金結(jié)算方式改革，醫(yī)院回款提速
據(jù)介紹，以往醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一直是“后付制”，即：參保患者出院時只繳納個人自付費(fèi)用，醫(yī)保報銷部分需要當(dāng)月進(jìn)行逐筆匯總，于次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，再在30個工作日內(nèi)完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用，自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結(jié)算需要溝通復(fù)議等情況，有時需要更長時間才能到賬，不利于醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)。
對此，安徽省創(chuàng)新“日撥付、月結(jié)算、年清算”的醫(yī)保基金結(jié)算機(jī)制，即：患者辦理出院結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實(shí)時抓取患者的醫(yī)保結(jié)算信息，自動按照醫(yī)保基金支付金額的60%予以撥付。實(shí)施即時結(jié)算后，醫(yī)保基金撥付時限由通常60天左右壓縮至1天，大大縮短醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款周期，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力，提高醫(yī)保基金使用效率。以2024年全省住院醫(yī)保基金支出額測算，將有170多億元醫(yī)保基金提前2～3個月支付給定點(diǎn)醫(yī)院。
據(jù)了解，醫(yī)保基金省級統(tǒng)一支付和即時結(jié)算改革實(shí)施以來，海南省統(tǒng)一支付基本醫(yī)療保險費(fèi)用211.49億元。為進(jìn)一步推進(jìn)即時結(jié)算工作，從2024年12月1日起，海南省醫(yī)保中心將支付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)付資金撥款周期從實(shí)施初期的申報后7天撥付優(yōu)化調(diào)整為最快于申報后的次日撥付，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率再次加速。
二、國家政策多次提及“醫(yī)藥回款”問題
在此之前，醫(yī)藥行業(yè)“三角債”存在已久，不僅是醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款存在時間差，醫(yī)院回款慢也是很多醫(yī)藥企業(yè)頭疼的老問題、大問題，企業(yè)賬期長達(dá)6個月，有的甚至超過1年。根據(jù)《2023年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計分析報告》，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會對31個省（區(qū)、市）545家藥品批發(fā)企業(yè)應(yīng)收賬款情況開展典型調(diào)查。數(shù)據(jù)顯示，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬款回款天數(shù)平均152天，比2022年增長2天。醫(yī)院回款慢，很大一部分原因是醫(yī)院也要承擔(dān)沉重的墊資壓力，導(dǎo)致“三角債”問題長期存在。對此，國家也出臺了一系列政策：
1.國家政策
2024年7月，國家醫(yī)療保障局辦公室《按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》中就提到鼓勵通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力這一概念。
同年10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于解決拖欠企業(yè)賬款問題的意見》，對推進(jìn)解決拖欠企業(yè)賬款問題作出系統(tǒng)部署。
11月，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳印發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》，通過預(yù)付部分醫(yī)保基金的方式幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，為有條件的地區(qū)進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法提供頂層設(shè)計。
另外，國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上表示，優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制是2025年醫(yī)保工作重點(diǎn)之一，要推動醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
2.地方試點(diǎn)
除了推進(jìn)“即時結(jié)算”，多地也在積極開展與醫(yī)藥企業(yè)“直接結(jié)算”。例如，湖南、海南、河南、陜西等地將集采中選產(chǎn)品納入直接結(jié)算實(shí)施范圍；江西則將協(xié)議期內(nèi)的國談藥納入直接結(jié)算；此外，海南進(jìn)一步將全省定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省醫(yī)藥采購平臺采購的藥品、醫(yī)用耗材納入直接結(jié)算范圍。
三、“即時結(jié)算”：數(shù)據(jù)和平臺很重要
據(jù)相關(guān)部門介紹，醫(yī)保基金結(jié)算方式改革離不開信息化支撐和大數(shù)據(jù)加持。比如安徽省改造了醫(yī)保信息平臺內(nèi)部關(guān)聯(lián)子系統(tǒng)、優(yōu)化了醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)現(xiàn)行數(shù)據(jù)交互接口和字典、全面暢通醫(yī)保信息平臺與銀行支付管理平臺鏈路、開發(fā)上線即時結(jié)算“實(shí)時監(jiān)測”專項(xiàng)模塊；海南省積極構(gòu)建事前、事中、事后全流程醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，大力推進(jìn)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)“智能審核事前提醒”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，確保醫(yī)保基金安全。
無論是“即時結(jié)算”，還是“直接結(jié)算”，都需要規(guī)范開展平臺采購，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在網(wǎng)上申報醫(yī)保費(fèi)用才可進(jìn)行“即時結(jié)算”；海南省對在省平臺采購的藥品、醫(yī)用耗材實(shí)行“直接結(jié)算”。未來，平臺在規(guī)范采購行為、確保基金安全等方面的重要性將進(jìn)一步凸顯。
以上部分內(nèi)容來源于國家醫(yī)保局官微
0535-6023897（周一至周五）
15053537000（周末及各節(jié)假日）
