6月13日上午，2024年度四川省醫(yī)療保障基金飛行檢查啟動會在內(nèi)江、德陽、樂山、涼山同步召開，正式拉開省級飛檢帷幕。啟動會以視頻形式進行，主會場設(shè)在內(nèi)江市，四地政.府、人.大、政.協(xié)，醫(yī)保、公安、財政、審計、衛(wèi)健等部門，派駐紀檢組，飛行檢查組及醫(yī)藥機構(gòu)代表460余人參會，省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長鄧順濤出席并講話。
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會議介紹了本年度飛行檢查總體工作安排，宣布了受檢醫(yī)藥機構(gòu)名單。四地定點醫(yī)藥機構(gòu)代表及醫(yī)保部門負責(zé)同志作表態(tài)發(fā)言。
本次飛行檢查堅持21個市(州)全覆蓋，共組建22個檢查組，對全省130余家醫(yī)藥機構(gòu)開展飛行檢查。現(xiàn)場檢查將從6月持續(xù)到9月，以各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金使用量大的定點醫(yī)藥機構(gòu)為檢查重點，聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤以及心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等領(lǐng)域典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問題，對被檢機構(gòu)2022年1月1日至2023年12月31日期間納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用開展現(xiàn)場檢查。
2024年國家醫(yī)保飛檢啟動，重點檢查哪些領(lǐng)域和問題?
根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，2019年建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續(xù)組織200多個檢查組次，在全國范圍抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)5000多家。
總體看，國家和省級飛行檢查發(fā)揮了打擊欺詐.騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)保基金損失、強化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護醫(yī)保基金安全的“利劍”。
2024年飛行檢查重點內(nèi)容有哪些?
國家醫(yī)保局指出，針對定點醫(yī)療機構(gòu)，一是將聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點查處欺詐騙保問題;二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改;三是針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構(gòu);四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況;五是針對收治跨省異地就醫(yī)患者情況。
對此，徐毓才向記者表示，將重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域作為重點，可能因為日常檢查和既往飛檢過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題比較多，也可能與集采和醫(yī)保談判有關(guān)，集采項目推進以及腫瘤治療藥物納入醫(yī)保之后，醫(yī)保局需要重點檢查落地執(zhí)行是否存在違規(guī)、國家政策是否貫徹到位。
除了重點領(lǐng)域，以往飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題或許同樣是本次飛檢的重點。
據(jù)國家醫(yī)保局介紹，從近年來飛行檢查情況看，定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的情形中:
重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的36%;
串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，約占17%;
違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%;
將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算，約占14%。
此外還存在分解住院、掛床住院等問題，少數(shù)定點醫(yī)藥機構(gòu)還存在虛假診療、虛假購藥等問題。
其中對于占比最高的收費問題，徐毓才告訴記者，過去每一年的飛行檢查，幾乎所有醫(yī)療機構(gòu)都存在收費問題，今年或?qū)⒗^續(xù)重點檢查此方面。
“一般來講，重復(fù)收費指一個醫(yī)療服務(wù)項目多次收費，比如吸氧項目，可能是規(guī)定一天只要超過16個小時，都按照24小時的整體價格來收費，但部分醫(yī)院可能就按照每小時的價格收取24小時的費用，就可以稱之為重復(fù)收費。超標準收費主要指費用超過了收費標準，分解收費即將一個服務(wù)項目分解成多個。”徐毓才指出。
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根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況，在抽查的48家定點醫(yī)療機構(gòu)中，均存在重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費類問題，46家醫(yī)療機構(gòu)存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施類問題。
徐毓才指出，收費問題非常普遍，但背后也有客觀原因，我國部分地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目收費延用多年前的標準，可能有的醫(yī)療機構(gòu)使用2012版標準，有的使用2018版標準，不同時期的收費標準要求不一樣，以及哪些項目包含或不包含在收費標準中，部分規(guī)定也比較含糊，而且各地的規(guī)定有所區(qū)別，因此收費問題也就比較突出。“而且部分地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)收費標準多年沒有調(diào)整，一些項目收費標準較低，醫(yī)療機構(gòu)收入不上去，需要想辦法，就會出現(xiàn)各種問題。”
另外值得關(guān)注的是，今年醫(yī)保飛檢的被檢機構(gòu)還包含了定點零售藥店，這或許與2023年藥店被納入醫(yī)保統(tǒng)籌有關(guān)。2023年2月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，提出參保人員憑定點醫(yī)藥機構(gòu)處方在門診統(tǒng)籌定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)符合規(guī)定的藥品并由統(tǒng)籌基金報銷的政策。
針對定點零售藥店，今年飛檢重點查處三個方面：一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。二是參與倒賣醫(yī)保藥品。三是串換藥品。將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目。
0535-6023897（周一至周五）
15053537000（周末及各節(jié)假日）
